Enfermedad degenerativa de válvula mitral

La enfermedad degenerativa valvular crónica es la patología cardiaca más frecuente en pequeños animales. Afecta a un total del 75% de población canina con enfermedades cardiovasculares. Es una enfermedad progresiva, que puede llegar a afectar a un 85% de los pacientes mayores de 13 años.

Se define como una enfermedad degenerativa idiopática que afecta a la válvula y al aparato valvular. Se produce un acúmulo de colágeno degenerado que afecta a la parte fibrosa de la válvula, produciendo su engrosamiento y la aparición de pequeños nódulos en el borde libre, llamados mixomas. Estas nodulaciones causan retracción y engrosamiento de los velos, aunque también puede afectar a las cuerdas tendinosas. Estas lesiones impiden el correcto cierre de los velos valvulares durante la sístole y producen una insuficiencia valvular.

Imagen de corte apical izquierdo. Velo septal de válvula mitral severamente engrosado
Imagen de corte apical izquierdo. Velo septal de válvula mitral severamente engrosado

 

En el caso de la válvula mitral, se produce una regurgitación desde el ventrículo izquierdo hacia el atrio izquierdo, que acaba produciendo hipertrofia excéntrica (dilatación) de atrio y ventrículo izquierdos. Cuando los mecanismos de compensación se superan se desarrolla una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda, produciendo edema y congestión pulmonar.

 

Ilustración de regurgitación mitral. Fuente: https://www.sogacar.com/insuficiencia-de-la-valvula-mitral/

 

Video: Ecocardiografía en corte apical izquierdo. Doppler color que evidencia regurgitación mitral.

 

La evolución es lenta y progresiva. Se calcula que desde que se produce una activación de los mecanismos compensatorios pueden pasar entre 1 y 2 años hasta que se produce insuficiencia cardiaca, pero depende de la agresividad de la enfermedad en cada paciente.

Historia y signos clínicos

La enfermedad es muy prevalente en razas de pequeño tamaño como el Caniche, Pekinés, Schnauzer miniatura, Yorkshire, Chihuahua, Pomerania, etc. En otras razas como el Teckel y el Cavalier King Charles Spaniel se ha confirmado un componente hereditario, y en ellos la enfermedad puede progresar especialmente rápido. En los perros de raza grande, la prevalencia es menor, pero cuando aparece la progresión también suele ser más rápida.
La mayoría de los pacientes no suelen tener síntomas si se encuentran en una fase preclínica. En estadios avanzados podemos tener historia de intolerancia al ejercicio, síncopes o aumento de la frecuencia respiratoria en reposo.

Exploración física

El hallazgo en la exploración característico es el soplo sistólico con punto de máxima intensidad en el ápex cardiaco izquierdo. La intensidad varía en función de la evolución de la enfermedad. En fases tempranas podemos auscultar un soplo de bajo grado (I-II/VI), pero en estados avanzados podemos detectar soplos con frémito. Se suele relacionar el soplo con la gravedad de la enfermedad, pero no es diagnóstico de un estado avanzado. La mayoría de los pacientes muestran el soplo como único hallazgo.
En estadios avanzados, si hay insuficiencia cardiaca y edema pulmonar encontraremos crepitaciones, taquipnea o incluso posición ortopnéica. La enfermedad puede derivar en otras complicaciones como hipertensión pulmonar, arritmias, ascitis, etc. por lo que debemos realizar una buena exploración buscando signos de cardiopatía crónica.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico siempre parte de la ecocardiografía, ya que mediante esta técnica podemos observar las lesiones valvulares, cuantificar la insuficiencia y valorar el tamaño de las cámaras cardiacas, así como signos de insuficiencia cardiaca.
El consenso ACVIM (American College of Veterinary Internal Medicine) del 2019 estadía la enfermedad en varias fases y en función de ellas se establece un tratamiento y un pronóstico:

1. Fase A
Identifica a los perros con alto riesgo de desarrollar la enfermedad, sin signos de enfermedad estructural ni soplo. Se incluyen razas como el Cavalier King Charles Spaniel. No debe ser tratado, pero en razas muy predispuestas se recomienda revisar una vez al año con ecocardiografía.

2. Fase B
Pacientes que presentan signos compatibles con anomalías estructurales de la válvula (soplo cardiaco a la auscultación) pero que no han desarrollado insuficiencia cardiaca ni tienen signos de ello. En esta fase se recomienda siempre realizar ecocardiografía, y otras técnicas de apoyo como son la radiografía y la medición de tensiones arteriales. Esta fase se divide en dos:

– Fase B1: No presentan cambios en el tamaño del corazón. Poseen unas dimensiones de atrio y ventrículo izquierdos normales, así como una función sistólica normal. En radiografía no presentan cambios en el tamaño de la silueta cardiaca. En esta fase no se instaura tratamiento y se recomienda revisar mediante ecocardiografía y/o radiografía en 6-12 meses.

Vídeo: ecocardiografía en corte paraesternal derecho de fase B1. Regurgitación mitral sin remodelación de cámaras izquierdas

 

– Fase B2: Presentan remodelación de cámaras izquierdas, con dilatación de atrio y ventrículo izquierdos. En estadio B2 confirmado mediante ecocardiografía se recomienda iniciar tratamiento con pimobendan a 0.25 mg/kg/12h con la intención de retrasar el inicio de la insuficiencia cardiaca. Además, se recomienda iniciar tratamiento dietético con dieta restringida en sodio con un aporte calórico adecuado.

Vídeo: ecocardiografía en corte paraesternal derecho de fase B2. Cámaras izquierdas aumentadas de tamaño.

 

3. Fase C
La fase C se inicia cuando, además de presentar soplo y remodelación cardiaca, aparecen signos de insuficiencia cardiaca izquierda como edema de pulmón, que se manifiesta con tos, taquipnea, aumento de frecuencia respiratoria en reposo, etc.
La radiografía torácica mostrará patrón intersticial y/o alveolar más frecuentemente en la zona perihiliar en el caso de la radiografía LL y en el lóbulo caudal derecho en el caso de la DV/VD.

Radiografías torácicas en proyección LL de los estadios B1, B2 y C.

 

El tratamiento de esta fase depende de la condición del paciente. En la fase C aguda el tratamiento es intrahospitalario mediante diuréticos como la furosemida, así como terapia de soporte. En la Fase C crónica se añaden además al tratamiento un IECA como el benaceprilo y un antagonista de la aldosterona como la espironolactona, además del diurético como la furosemida en función de la necesidad y ajustándolo en función de la frecuencia respiratoria en reposo.

4. Fase D
Se consideran pacientes en fase D a aquellos que tienen signos de insuficiencia cardiaca refractaros al tratamiento. Estos pacientes suelen requerir dosis superiores a 8 mg/kg al día de furosemida para controlar sus síntomas, y se consideran refractarios al tratamiento.

 

 

Bibliografía

– https://www.sogacar.com/insuficiencia-de-la-valvula-mitral/
– Luis Fuentes, V. (2010). BSAVA manual of canine and feline cardiorespiratory medicine (V. L. Fuentes, L. Johnson, & S. Dennis, Eds.; 2a ed.). British Small Animal Veterinary Association.
– Luis Fuentes, V., Abbott, J., Chetboul, V., Côté, E., Fox, P. R., Häggström, J., Kittleson, M. D., Schober, K., & Stern, J. A. (2020). ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, 34(3), 1062–1077. https://doi.org/10.1111/jvim.15745
– Santana, A., & Porteiro, M. D. (2021). Cardiología clínica en el perro y el gato. Multimédicas Ediciones Veterinarias.

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